El acceso al cuidado de salud es un derecho fundamental, y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han presentado una nueva propuesta de regulación para 2025, cuyo objetivo principal es mejorar la integridad de los Mercados de Seguros de Salud y garantizar la asequibilidad para millones de personas en los Estados Unidos. Aquí analizamos esta propuesta en profundidad y exploramos sus posibles implicaciones.
Medidas Principales para Fortalecer la Integridad
Verificación de Elegibilidad y Prevención del Fraude El CMS planea implementar estándares más estrictos para verificar los ingresos de los solicitantes y determinar su elegibilidad para créditos fiscales y reducciones de costos compartidos. Esto no solo busca garantizar que las ayudas lleguen a quienes realmente las necesitan, sino también reducir los casos de uso indebido.
Cambios en los Períodos de Inscripción Especial (SEP) Para evitar abusos en el sistema, se propone realizar verificaciones previas a la inscripción durante los SEPs. Esto busca estabilizar los costos generales del mercado y garantizar un uso más eficiente de los recursos disponibles.
Revisión de Beneficios Esenciales de Salud (EHB) Uno de los cambios más relevantes es la exclusión de servicios relacionados con modificaciones de características sexuales como parte de los beneficios esenciales. Esto responde a la necesidad de ajustar las definiciones de cobertura según estándares médicos actuales.
Optimización de la Reinscripción Automática y Períodos de Inscripción Se propone ajustar la jerarquía de reinscripción automática y realizar mejoras en el período de inscripción abierta para simplificar procesos y reducir costos administrativos.
Eliminación del SEP para Ingresos Bajos El SEP para personas con ingresos por debajo del 150% del nivel de pobreza sería eliminado. Aunque esta medida podría parecer restrictiva, tiene como objetivo fomentar la inscripción continua y mejorar la sostenibilidad financiera del sistema.
Impacto Previsto
Estas medidas están diseñadas para estabilizar el mercado de seguros, reducir primas y promover un acceso más equitativo al cuidado de salud. Sin embargo, como con cualquier cambio significativo, existen retos y controversias asociados.
Retos y Controversias
- Impacto en Grupos Vulnerables: La eliminación del SEP para personas de bajos ingresos podría dificultar su acceso a la cobertura de salud, aumentando la disparidad en la atención médica.
- Mayor Complejidad Administrativa: Los nuevos estándares de verificación podrían hacer el proceso más complicado para los consumidores, especialmente para aquellos con menos recursos o habilidades técnicas.
- Inclusión y Diversidad en los Beneficios: La exclusión de ciertos servicios, como las modificaciones de características sexuales, podría ser vista como un retroceso en términos de inclusión.
- Equilibrio entre Costos y Acceso: Existe preocupación de que priorizar la sostenibilidad fiscal pueda limitar el acceso equitativo, afectando especialmente a los grupos más vulnerables.
- Posible Confusión del Público: Cambios en las regulaciones suelen generar confusión entre los consumidores, lo que podría reducir la inscripción y afectar negativamente al mercado.
- Reacciones del Sector Asegurador: Las aseguradoras podrían mostrar reticencias hacia algunas de las medidas, especialmente aquellas que afecten sus operaciones o estrategias de gestión de riesgos.
La Importancia del Involucramiento Público
Una de las mejores herramientas para abordar estos retos es la participación pública. El CMS ha invitado a consumidores, organizaciones y otras partes interesadas a enviar sus comentarios y sugerencias sobre la propuesta. Este es un momento clave para que las voces de todos los interesados sean escuchadas y para moldear un sistema más equitativo y sostenible.
Conclusión
La Propuesta de Regulación 2025 refleja el esfuerzo continuo del CMS por mejorar los mercados de seguros de salud y garantizar que los consumidores tengan acceso a opciones asequibles y de calidad. A medida que este proceso avanza, será crucial encontrar un balance entre la sostenibilidad fiscal, el acceso equitativo y la simplificación de procesos. Participar en este diálogo es esencial para asegurar un sistema de salud que funcione para todos.
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Descargo de Responsabilidad: Este artículo no pretende ser una asesoría legal y no constituye un consejo legal. No debe ser utilizado como sustituto de la orientación o instrucciones proporcionadas por CMS u otras entidades regulatorias. Para obtener asesoría legal específica o dudas de cumplimiento, consulte con un profesional legal o busque la orientación oficial de CMS o las autoridades correspondientes.ties.
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Puedes consultar 2025 Marketplace Integrity and Affordability Proposed Rule aqui (solo en ingles)